ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY “ L” P1 A0 POST PARTUM DENGAN CASIO CESARIA
DI RUANG KEBIDANAN RSUD KAYU AGUNG
Nama
Mahasiswa : Dwi Novita Sari Ruang
: IRKB
Npm
: 11142013621 Tgl
Mrs : 17Febuaruari 2014
Tanggal
Pngkajian : 17 Februari 2014
Data
Klien : Suami
Klien :
Inisial
Klien : Ny “L” Nama
Inisial : Tn. A
Usia : 25 Tahun Usia : 32 Tahun
Statu
Perkawinan : Menikah Status
Pernikahan : Menikah
Riwatyat
kehamilan dan persalinan yang lalu
|
No
|
Tahun
|
Tipe persalinan
|
Penalong
|
Jenis klamin
|
BB lahir
|
|
1
|
2014
|
Sc
|
Dokter
|
P
|
3600 g
|
Keadaan
bayi :
Pengalaman
menyusui : tidak
Riwayat
kehamilan : 1. Berapa kali periksa kehamilan : ± 9 bulan
2. masalah kehamilan : tidak ada masalah
Riwayat
persalinan :
1. Masalah ginekologi : tidak ada
2. Riwayat KB : belum pernah mengunakan KB
Abdomen
: Resti Infeksi : Terdapat Luka Operasi
Involusi
Uteru : Sudah Kembali Kebentuk Semula
Masalah
Khusus : Nyeri B.D Luka Post Op
Vagina
: Integritas Kulit : Anemis , Edema : -
, Memar : - , Reptur :-
Perinium
: Utuh Karna Os Melakukan SC
Lochea
: Pangiudenta
Jenis
Dan Warna : Darah Dan Lendir
Konsestasi
: Cair
Bau
: Amis
Hematoid
: -
Masalah
khusus : tidak ada masalah
Extermitas
Extermitas
atas : -
Extermitas
bawah : edema : ya , lokasi pads kaki
Vanses
: tidak
ada
Masalah
khusus : tidak ada masalah khusus
Nutrisi
dan cairan
Asuhan
nutrisi :3× sehari nafsu
makan : baik
Asupan
cairan : IVFD RI, GTT: 20× , minum : ± 8 gelas / hari
Masalah
khusus : tidak ada masalah
Adaptasi
fisiologis : os mengatakan senang mengenakan senang dan bersyukur
Operasi berhasil , penerimaaan terhadap bayi , os
mengatakan bahagia bayi nya selamat
Masalah
khusus : tidak ada masalah
Data
umum kesehatan saat ini :
Status
observativ : P1 A0
K.U/kesadaran
: baik / compasmetis
Bayi
rawat gabung : ya
BB/TB
: 60 KG / 158 cm
TTV
: TD : 120/80 mm/Hg nadi
: 80 ×/ menit
RR: 20×/ menit tem : 360
c
Kepala
dan leher
1. Kepala : normal ( tampak simetris )
2. Mata : normanl ( tidak mengunakan alat bantuan
3. Hidung: normal ( tidak ada lesi / tidak ada edema )
4. Mulut : normal ( tidak kotor )
5. Telingga : normal ( tidak ada sirumen )
6. Leher : normal ( tampak simetris )
Masalah
khusus: tidak ada
Dada
:
I
: tidak ada pembesaran dinding jantung
P : tidak ada pembesaran jantung
P : redup
A :s1-s2 (lub – dub)
P : tidak ada pembesaran jantung
P : redup
A :s1-s2 (lub – dub)
Paru-paru
I:
tidak ada risestensi jantung
P: tidak ada pembesaran
P: sonor
A:verikulen
P: tidak ada pembesaran
P: sonor
A:verikulen
Payudara
: simetris
Puting
susu : menonjol , hiperpigmentasi
Pengeluaran
asi : asi sudah keluar
Masalah
kusus : tidak ada
Obat-obatan
|
Tanggal
|
Injeksi
|
Tanggal
|
Oral
|
|
17,18,19 – februari 2014
|
Ceftri ( 2×1 gr )
|
20.21,22- feb- 2014
|
Cefadroxile (2×500)
|
|
17,18,19 – februari 2014
|
Metrolidozole (2×1)
|
20.21,22- feb- 2014
|
Vit b com (2×1)
|
|
17,18,19 – februari 2014
|
Asam treaksamat (3×1)
|
20.21,22- feb- 2014
|
Metrodazole ( 3×500)
|
|
17,18,19 – februari 2014
|
Alinamin ( 2×1 )
|
|
|
|
17,18,19 – februari 2014
|
Tramdiol (2×1 )
|
|
|
Pemeriksaan
penunjang pada Ny “L” post op sacio sesaria
|
Tanggal
pemeriksaan
|
Jnis
pemeriksaan
|
Hasil
|
|
17 feb 2014
|
HB
|
6,3 g/dl
|
|
|
leokosit
|
21.200 mm3
|
|
18 feb 2014
|
HB
|
6,3 g/dl
|
|
|
Leokosit
|
21,700 mm3
|
|
19 februari
2014
|
HB
|
7,7 g/dl
|
|
|
Leokosit
|
-
|
|
20 februari
2014
|
HB
|
7,7 g/dl
|
|
21 februari
2014
|
HB
|
7,7 g/dl
|
|
22 februari
2014
|
HB
|
7,7 g/dl
|
|
23 februari
2014
|
HB
|
7,7 g/dl
|
Rangkuman hasil pengkajian :
1.
Nyeri b.d adanya
bekas luka
2.
Mobilitas
aktivitas b.d adanya luka post op
3.
Hipertermi b.d
adanya imflamasi
4.
Resti infeksi
b.d asinsi jaringan post op
ANALISA DATA
Inisial klien : Ny.”L” diagnosa
medis : post op sc
Ruang : IRKB “bangsal “ Hari/waktu
: 17 Feb 2014
|
No
|
Data
|
Etiologi
|
Masalah keperawatan
|
|
1
2
3.
4.
|
Ds: klien mengatakan meraskan nyeri di
daerah bekas luka operasi
Do: tampak ada bekas luka post op sc
yabg tertutup kasa
Skala nyeri 5
TD : 120/ 80
N: 90×/ menit
RR: 20×/ menit
Ds:
klien mengatakan belum mampu
neraktivitas normal seperti semula
Do:
klien tampak berbaring dan belum bisa melakukan aktvitas
DS
:klien mengatakan merasa demam
Do
: tem 390 c
Ibu
tampak merasa menggil
Ds
: klien mengatakan lukia op peedih
Ds
: adanya luka sayatan di bagian abndomen
|
 Riwayat sc Sasio secaria Adanya luka post op
di jaringan terputus  Merangsang area
sensorik
NYERI
 Operasi scLuka post op Jaringan terputus Merangsang area
sensorik Ganguan rasa nyaman
MOBILITAS AKTIVITAS
 Op sc  Kontinue jaringan
terputuis Jaringan terbuka  Bakteri masuk  Peningkatan suhu
tubuh
HIPERTERMI
 Luka post op Jarinagn terbuka Invasi bakteri
RESTI INFEKSI
|
NYERI
MOBILITAS AKTIVITAS
HIPERTERMI
RESTI
INFEKSI |
RENCANA
KEPERAWATAN
Insial: Ny. L No. Rm:
Ruang : IRKB Hari/Waktu:
17 feb 2014
|
No
|
Diagnosa
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
TTD
|
|
1.
2.
3.
4.
|
Nyeri
b. Adanya luka post op
Mobilitas aktivitas b.d post sc
Hipertermi
b.d implamasi
Resti
infeksi b.d insisi jaringan
|
Setelah
di beri tindakan 3×24 ja di harapkan nyeri berkurang dengan KH :
1. Klien
mengtakan nyeri berkuranmg
2. Sekala
nyeri
Menurun
Setelah diberikan tindakan keperawatan
3×24 diharapkan dapat mobilitas dengan KH :
1. Klien
dapat berakivotas sekitar tuangan
2. Klien
dapat melakukan aktit\vitas mandiri
Setelah di lakukan tidakan kep suhu
tubu klien dapat turun
KH : panas klien dapat kembali normal
dan ibu tidak merasakan mengigil lagi
Setelah di lakukan perawatan 3×24 jam
di harapka tidak ada infeksi
1. KH
: tidak d temukan tanda-tanda infeksi
2. TTv
normal
3. Luka
op kering
|
3. Melakukan
pengkajian secara kooverativ
4. Mengajarkan
teknik non analgetik
1. Ajarkan
klien mika dan miki secara perlahan
2. Klien
beraktib]vitas mandiri
3. Kalabprasi
dengan keluarga
1. Berikan
kompres hangat
2. Anjurkan
klien banyak minum
1. Kaji
TTV
2. Perawatan
luka post op
3. Kalaborasi
dengan tim medis dalam pemberian obat
|
4. Untuk mentukan tidakan selanjutnya
5. Untuk
mengurang post sc pada ibu
1. Klien
mampu beraktivitas perlahan
2. Meningkatkan
kemampuan mandiri
3. Untuk
memnbnantu klien selama masa post partum dan mempercepat mobilitas
1.Dengan
vasodilantasi dapat meningkatkan penguapan sehingga dapat suhu tubuh turun
2.Untuk
menyeibangi asupan cairan
1.Untuk
menunjukan ada atau tidak hya infeksi
2.Perawatan yang
haigenis akan menghindari luka dari infeksi
3.Untuk
mempercepat sembuah
|
|
TINDAKAN
KEPERAWATAN
Insial: Ny. L No.
Rm:
Ruang : IRKB Hari/Waktu:
17 feb 2014
|
No
|
Diagnosa
|
Implementasi
|
Respon
|
TTD
|
|
1.
2.
3.
4.
|
1.Nyeri b.d post op sc
Mobilitas aktivitas b.d p\adanya post
SC
Hipertermi b,d adanya proses
implementasi
Resti infeksi b.d insinsi jaringan op
|
1.Melakukan
pengkajian secara kooperativ
2.
mengajarkan mengunakan teknik non analgesik ( relaksasi )
1. Mengajarkan
klien mika dan miki
2. Keluarga
klien membatu mobilitas dinid secara perlahan
3. Kaloborasi
dengan keluarga dalam pemenuhan aktifitas klien
1.
mengAnjurkan Memberikan kompres
hangat
2.
Ajurkan u\ klien untuk minum
banyak
3.
Kaloborasi dengan tim medis
1.
Kaji TTV
2.
Melakukan perawatan mengunanakan
kasa aseptik untuk menganti pembalut luka post sc
3.
Kalaborasi dengan dokter dalam
memberikan obat analgesik
|
1.klien mengatakan bahwa nyeri berasal
dari abdomen
2. klien mengikuti napa yang di
anjurkan oleh perawat
1.
Klien mengatakan mika dan miki
secara perlahan
2.
Keluarga klien tampak koferativ
3.
Keluarga mengikuti anjuran dari
perawat dalam membantu klien untuk beraktivitas
1.
Keluarga klien mengikuti
instruksi dari perawat
2.
Klien mengikuti anjuran perawat
untuk minum lebih banyak
3.
Klien mengikuti perintah perawat
untuk memminum obat penurun panas
1.
Tampak tidak terjadi infeksi pada
luka post op
2.
Tidak terjadi infeksi luka post
op sc pasien
3.
‘klien mengikuti perintah perawat
dan anjuran untuk meminum obat
|
|
EVALUASI
KEPERAWATAN
|
No
|
Diagnosa
|
Evaluasi
|
|
1.
2.
3.
4.
|
Nyeri
b.d post sc
Mobilitas
aktivitas b.d adanya post op SC
Hipoertermi b.d adanya implamsi
Resti infeksi b.d insisi jaringan post
op
|
S: klien mengatakan nyeri bangian
perut agak berkurang
O: K.U tenang (TTV: 120/80 , N: 90× ,
RR 20×, skala nyeri 2
A: masalah teratasi
P : intervensi di hentikan
S: klien mengatakan dia telah mampu
mika dan miki secara mandiri
A: klien tampak mika dan miki secara
mandiri
O: masalah teratasi
P: intervensi di hentikan
S: klien mengatakan suhu tubuh nya
sudah mulai turun
O: suhu tubuh klien kembali normal 36O
C
A: masalah teratasi
P : intervensi di hentikan
S:
klien mengatakantidak pedih lagi
O:
tiadak ada tanda infeksi
A:
intervensi teratasi
P
: intervensi di hentikan
|
LEMBAR
KONSUL
Nama mahasiswa :
Npm :
Ruang
|
No
|
Tgl/jam
|
Materi
|
Masukan
|
Paraf
|
|
|
|
|
|
|
AKTIVITAS
SEHARI-HARI
Nama mahasiswa:
NMP
:
Hari/ tgl :
Ruang :
|
Waktu
|
Kegiatan
|
Dilakukan
|
Keterangan
|
|
|
Ya
|
Tidak
|
|||
|
|
|
|
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar