kasus askep tetanus

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KASUS TETANUS DENGAN NY F

A.    PENGKAJIAN

1.Identitas/ Biodata Klien

Nama                                       : Ny. F

Tempat/TglLahir                     : Surabaya, 15 September 1954

Umur                                       : 56 Tahun

JenisKelamin                           : Perempuan

Agama                                     : Islam

Warga Negara                         : Indonesia

Bahasa Yang Digunakan        : BahasaJawa

PenanggungJawab

Nama                                                   : Tn.H

Alamat                                                            : Jln. Kertosari No 14 Sby

Hubungan Dg Klien                            : Suami

Keluhan Utama                                   : Kejang

2.Riwayat Kesehatan Sekarang

Ny. F Datang KeRumah Sakit Dengan Keluhan Kejang .Keluarga Klien Mengatakan Pasien Kejang Sejak 2 Bulan Yang Lalu .Kejang Dirasakan Semakin Hebat Sejak Seminggu Terakhir. Berdasarkan Keterangan Dari Keluarga, 3 Tahun Yang Lalu Pasien Pernah Mengalami Luka Robek Di Kakinya Karena Terkena Patahan Kayu Yang Tajam.

3.Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Keluarga Pasien Mengatakan Bahwa 3 Tahun Yang Lalu Pasien Pernah Mempunyai Luka Robek Akibat Terkena Patahan Kayu.

4.Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak  Ada Keluarga Yang Menderita Tetanus.

5.Keadaan Lingkungan

Pasien Bertempat Tinggal Di Daerah Yang Kurang Bersih.

B.     Observasi

1.   Keadaan Umum

Suhu                                        : 38^oC

Nadi                                        : 116 x/menit

Tekanandarah                          : 120/90 mmHg

RR                                           : 26 x/menit

BB                                           : 52 kg

TB                                           : 160 cm

1.   Review of Sistem (ROS)

B1 (breathing): takipnea, RR= 26 x/menit

B2 (blood): disritmia, febris.

B3 (brain): kelemahan fisik, kelumpuhan salah satu saraf otak.

B4 (bladder): retensi urine (oliguria)

B5 (bowel): konstipasi akibat menurunnya gerak peristaltic usus

B6 (bone): sulit menelan.

C.     Analisis Data

No.	Data	Etiologi	MK
1.	DS: Pasien sering mengeluh pening diikuti dengankejang-kejang DO: Pasien sering terlihat kejang oleh keluarga	Tetanus Proliferasi clostridium tetanike pembuluh darah Toksindari clostridium tetani menyebarke system saraf di otak melalui pembuluh darah Toksin menimbulkan reaksi di system saraf di otak dan menyebabkan kejang	Kejang
2.	DS: Pasien mengeluh batuk. DO: ronkhi, batuk tidakefektif disertai sputum atau lender, hasil lab menunjukkan AGD abnormal (asidosisrespiratorik).	Spasmeotot faring Akumulasi sputum di trakea Ronkhi	Bersihan jalan nafas tidakefektif.
3.	DS: Pasien sesak nafas. DO:RR= 26 x/menit, ada retraksi dinding dada, ada pernafasan cuping hidung.	Kekakuan otot faring Sesak nafas	Pola nafas tidak teratur

D.    DiagnosaKeperawatan

1.      Kejang berhubungan dengan penyebaran toksic clostridium tetani di system saraf di otak

2.      Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sputum.

3.      Pola nafas tidak teratur berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme otot pernafasana

E.     Intervensi

No	Diagnose	Jam/tanggal	Tujuan	Intervensi	Rasional	Paraf
1	4.      Kejang b.dpenyebaran toksicclostridium tetani di system saraf di otak	1 -3-2012/ Jam : 08:00	Tujuan: tidak terjadi kejang Kriteria hasi: frekuensi kejang berkurang,pasien lebih tenang	Mandiri 1. Anjurkan keluarga agar menahan tubuh pasien saat kejang 2. anjurkan keluarga untuk memasang sendok ke mulut pasien saat pasien kejang Kolaborasi 3.      Memberikan obat anti kejang kepada pasien	Agar pasien tidak terjatuh dari tempat tidur saat pasien mengalami kejang Melindungi pasien agar tidak menggigit lidahnya sendiri saat terjadi kejang 3.      Obat anti kejang dapat membantu pasien untuk segera lepas dari masa kejangnya dan menenangkan pasien
2	bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumlasi sputum. 5.	1-3-2012/ jam : 09.00	Tujuan : jalan nafas kembali efektif Kriteria hasil : AGD normal, tidak ada suara nafas ronkhi, tidak ada sputum	Mandiri: 1.      Bebaskan jalan nafas dengan memberikan posisi kepala ekstensi. 2.Lakukan pemerikasaan fisik khususnya auskultasi tiap 2-4 jam sekali. 3.Lakukan suction.	Bila kepala ekstensi dapat meluruskan sal.pernafasan sehingga proses respirasi tetap berjalan lancar. Amati adanya ronkhi atau tidak, karena ronkhi menunjukkan adanya gangguan pernafasan. Untuk mengeluarkan secret.
3	pola nafas tidak teratur berhubungan dengan jalan nafas tergaggu akibat spasme otot pernafasan	1-3-2012/ Jam 10:00	Tujuan :pola nafas teratur dan kembali normal Kriteri hsil : tidak sesak nafas, RR dalam rentang normal, tidak ada retraksi dinding dada, dan tidak ada pernafasan cuping hidung	Mandiri: Monitor irama nafas & RR 2.Berikan posisi semi fowler. 3.Observasi tanda&gejalasianosis	1.    Adanya kelainan pada pernafasan dapat dilihat dari frekuensi, jenis pernafasan, kemampuan & irama nafas. 2.    Posisi semi fowler dapat memberikan rasa nyaman bagi klien & salah satu cara untuk melancarkan jalan nafas. 3.      Sianosis merupakan tanda ketidakadekuaan perfusi O2 pada jaringan tubuh perifer.

F.      Implementasi

No	Diagnosa	Jam/tanggal	Implementasi	Respon hasil	Paraf
1	6.      Kejang berhubungan dengan penyebaran toksic clostridium tetani di system saraf di otak	1-3-2012/ jam :08.00	1.            Menganjurkan Keluarga Agar Menahan Tubuh Pasien Saat Kejang 2.            Menganjurkan Keluarga Untuk Memasang Sendok Ke Mulut Pasien Saat Pasien Kejang 3.            Memberikan Obat Anti Kejang Kepada pasien	1.      Pada saat kejang pasien tidak mengalami kejang. 2.      Saat kejang pasien tidak menggigit lidah karna telah di pasang sedok 3.      Pasien tampak telah jarang megalami kejang
2	7.      Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sputum	1-3-2012/ Jam: 09.00	1.      Membebaskan Jalan Nafas Dengan Memberikan Posisi Kepala Ekstensi. 2.      Melakukan Pemerikasaan Fisik Khususnya Auskultasi Tiap 2-4 Jam Sekali. 3.      Melakukan Suction.	1.      Setelah dilakukan posisi ekspresi ekstasi pasien tampak nafasnya kembali efektif 2.      Setelah pemeriksaan fisilk pasien tampak tidak mengalami rohchi 3.      Setelah melakukan suction pasien tampak telah bernafas dengan baik walau masih mengunakan kateter dan spuntum nya telah hilang walau masih sedikit
3	8.      Pola nafas tidak teratur berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme otot pernafasana 9.	1-3-2012/ Jam : 10.00	Memonitor Irama Nafas & RR 2.Memberikan Posisi Semi Fowler. 3.Mengobservasi Tanda & Gejala Sianosis	1. nafas,irama serta RR pasien kembali normal 2. setelah di lakukan dengan posisi semi powler pasien tampak nyaman dan bernafas dengan lancar Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang 3. Setelah diobservasi pasien tidak tampak terjadinya sianosis

G. Evaluasi

No	DX	Evaluasi	Paraf
1	10.  Kejang berhubungan dengan penyebaran toksic clostridium tetani di system saraf di otak	S: pasien/keluarga mengtakan kalau pasien tampak lebih tenang dan Prekuensi kejang berkurang O:preuensi kejang klien tampak telah berkurang A: intervensi tercapai sebagian P: intervensi di lanjutkan
2	11.  Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sputum.	S: pasien mengatakan telah bernafas dengan normal O: klien tampak tidak terdengar lagi nafas rochki dan telah bernafas dengan normal A: intervensi berhasil P: intervensi berhenti
3	12.  Pola nafas tidak teratur berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme otot pernafasan 13.	S:klien mengatakan nafas kembali normal dan teratur O: klien tampak tidak sesak nafas, RR dalam rentang normal, tidak ada retraksi dinding dada A: intervensi berhasil P:intervensi di hentikan