kasus deminsia

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

3.1    pengkajian

A.                indentitas pasien

Identitas Klien                                    : Tn . H

Sumber informasi                    : keluarga

Tempat/tanggal lahir               : palembang , 08 agustus 1951

Umur                                       : 62 tahun

Agama                                     : islam

Jenis kelamin                           : laki-laki

Pekerjaan                                 : buruh

Diagnosa medis                       : dimensia

3.2    Pemeriksaan Fisik

Per sistem dan terarah (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien

1.                  Keadaan Umum

Umumnya mengalami penurunan kesadaran sesuai dengan degenerasi neuron kolinergik dan proses senilisme.Adanya perubahan pada tanda vital meliputi bradikardi,hipotensi,dan penurunan frekuensi pernapasan.

a.    B1 (Breathing)

Berkaitan dengan hipoventilasi inaktifitas, aspirasi makanan atau saliva dan berkurangnya fungsi pembersihan saluran nafas.

1)    Inspeksi, didapatkan klien batuk atau penurunan kemampuan untuk batuk efektif, peningkatan produksi sputum, sesak napas, dan penggunaan otot bantu napas.

2)    Palpasi, taktil premitus seimbang kanan dan kiri

3)    Perkusi, adanya suara resonan pada seluruh lapangan paru

4)    Auskultasi, bunyi nafas tambahan seperti nafas berbunyi, stridor, ronkhi, pada klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien dengan inaktivitas.

b.    B2 (Blood)

Hipotensi postural : berkaitan dengan efek samping pemberian obat dan juga gangguan pada pengaturan tekanan darah oleh sistem persarafan otonom.

c.    B3 (Brain)

Pengkajian B3 merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan dengan pengkajian pada sistem lainnya.

1)    Inspeksi umum, didapatkan berbagai manifestasi akibat perubahan tingkah laku.
2)    Pengkajian Tingkat Kesadaran: Tingkat kesadaran klien biasanya apatis dan juga bergantung pada perubahan status kognitif klien.

3)    Pengkajian fungsi serebral: Status mental : biasanya status mental klien mengalami perubahan yang berhubungan dengan penurunan status kognitif, penurunan persepsi, dan penurunan memori, baik jangka pendek maupun jangka panjang.
4)    Pengkajian Saraf kranial. Pengkajian saraf ini meliputi pengkajian saraf kranial I-XII :

a)    Saraf I. Biasanya pada klien penyakit alzherimer tidak ada kelaianan fungsi penciuman
b)    Saraf II. Tes ketajaman penglihatan mengalami perubahan, yaitu sesuai dengan keadaan usia lanjut biasanya klien dengan alzheimer mengalami keturunan ketajaman penglihatan

c)  Saraf III, IV dan VI. Biasanya tidak ditemukan adanya kelainan pada saraf ini

d)  Saraf V. Wajah simetris dan tidak ada kelainan pada saraf ini.

e)  Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal

f)  Saraf VIII. Adanya tuli konduktif dan tuli persepsi berhubungan proses senilis serta penurunan aliran darah regional

g) Saraf IX dan X. Kesulitan dalam menelan makanan yang berhubungan dengan perubahan status kognitif

h)  Saraf XI. Tidak atrofi otot strenokleidomastoideus dan trapezius.

i)  Saraf XII. Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada vasikulasi dan indera pengecapan normal

5)    Pengkajian sistem Motorik

a)    Inspeksi umum pada tahap lanjut klien akan mengalami perubahan dan penurunan pada fungsi motorik secara umum.

b)    Tonus Otot. Didapatkan meningkat. Keseimbangan dan Koordinasi. Didapatkan mengalami gangguan karena adanya perubahan status kognitif dan ketidakkooperatifan klien dengan metode pemeriksaan.

c)    Pengkajian Refleks. Pada tahap lanjut penyakit alzheimer sering mengalami kehilangan refleks postural, apabila klien mencoba untuk berdiri dengan kepala cenderung ke depan dan berjalan dengan gaya berjalan seperti didorong. Kesulitan dalam berputar dan hilangnya keseimbangan (salah satunya ke depan atau ke belakang) dapat menyebabkan klien sering jatuh.

6)    Pengkajian Sistem sensorik.

Sesuai barlanjutnya usia, klien dengan penyakit alzheimer mengalami penurunan terhadap sensasi sensorik secara progresif. Penurunan sensori yang ada merupakan hasil dari neuropati perifer yang dihubungkan dengan disfungsi kognitif dan persepsi klien secara umum.

d.    B4 (Bladder)

Beberapa klien sering berkemih tidak pada tempatnya.Penurunan refleks kandung kemih yang bersifat progresif dan klien mungkin mengalami inkontinensia urine, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan

e.    B5 (Bowel)

Pemenuhan nutrisi berkurang yang berhubungan dengan asupan nutrisi yang kurang karena kelemahan fisik umum dan perubahan status kognitif konstipasi

f.    B6 (Bone)

Kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan umum dan penurunan status kognitif menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan pemenuhan aktivitas sehari-hari

3.3    Diagnosa

1.      Resiko Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan asupan nutrisi tidak adekuat,

2.      Perubahan pola eliminasi b/d ketidak mampuan menentukan letak kamar mandi/ mengenali kebutuhan

3.      Perubahan proses pikir berhubungan dengan  degenerasi neuron irreversible

4.      Koping individu tidak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan menyelesaikan masalah, perubahan intelektual

3.4    Intervensi Dan Rasional

DX 1: Resiko Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan asupan nutrisi tidak adekuat

Tujuan : kebutuhan pasien terpenuhi

Krateria hasil : mengerti pentingnya nutrsi bagi tubuh, memperlihatkan kenaikan berat badan sesuai dengan hasil pemeriksaan laboratarium

No	DX	Intervensi	Rasional
2	2	1. Evaluasi kemampuan makan klien 2. Observasi BB jika memungkinkan 3. Menejemen mencapai kemampuan menelan a.       Makanaan setengah padat dengan sedikit air memudahkan untuk menelan b.      Klien dianjurkan untuk menelan secara berurutan c.       Klien diajarkan untuk meletakna makanan diatas lidah menutup bibir dan gigi serta menelan d.      Klien dianjurkan untuk mengunyah pertama kali pada satu sisi mulut dan kemudian kesisi yang lain. e.       Masase otot wajah dan leher sebelum makan dapat membantu f.       Berikan makanan kecil dan lunak	1. Klien mengalami kesulitan dalam mempertahankan BB mereka. Mulut mereka kering akibat obat-obatan dan mengalami kesulitan mengunyah dan menelan. Klien berresiko terjadi aspirasi akibat penurunan refleks batuk 2. Tanda kehilangan BB (7-10%) dan kekurangan intake nutrisi menunjang terjadinnya masalah katabolisme, kandungan glikogen dalam otot dan kepekaan terhadap pemasangan ventilator 3. Meningkatkan kemampuan klien dalam menelan dan dapat membantu pemenuhan nutrisi klien via oral. Tujuan lain adalah mencegah terjadinya kelelahan, memudahkan masuknya makanan dan mencegah gangguan pada lambung

DX 2: Perubahan pola eliminasi b/d ketidak mampuan menentukan letak kamar mandi/ mengenali kebutuhan

Tujuan : dapat mengenali keadaan sekitar

Kreteria hasil: pasien dapat mengenali kebutuhan diri sendiri

No	DX	Intervensi	Rasional
3	3	1.      Kaji pola sebelumnya dan bandingkan dengan pola yang sekarang 2.      letakkan tempat tidur dekat dengan kamar mandi jika memungkinkan. Buat tanda tertentu/pintu berkode khusus. Berikan cahaya yang cukup terutama malam hari. 3.      Buat program latiha defekasi/kandung kemih. Tingkatkan parttisipasi pasien sesuai tingkat kemampuannya. 4.      Hindari perasaan yang diburu-buru .	1.      Memberikan informasi mengenai perubahan yang mungkin memerlukan pengkajian/intervensi 2.      Meningkatkan orientasi atau penemuan kamar mandi. Inkontinensia mungkin disertai ketidakmampuan untuk menemukan tempat berkemih/defekasi. 3.      Menstimulasi kesadaran pasien, meningkatkan pengaturan fungsi tubuh dan membantu menghindari kecelakaan 4.      Menstimulasi kesadaran pasien, meningkatkan pengaturan fungsi tubuh dan membantu menghindari kecelakaan.

DX 3: Perubahan proses pikir berhubungan dengan  degenerasi neuron irreversible

Tujuan : gangguan proses pikir pasien tidak bertambah buruk  

Kreteria hasil : Klien mampu mengenali perubahan dalam berpikir / tingkah laku dan factor-faktor penyebab jika memungkinkan

No	DX	Intervensi	Rasional
4	4	1.    Kaji derajat gangguan kognitif, seperti perubahan orientasi terhadap orang, tempat waktu, rentang perhatian dan kemampuan berpikir 2.    Pertahankan lingkungan yang menyenangkan dan tenang 3.    Lakukan pendekatan dengan cara perlahan dan tenang 4.    Tatap wajah ketika bercakap-cakap dengan pasien 5.    Gunakan kata-kata yang pendek dan kalimat yang sederhana dan berikan instruksi sederhana. Ulangi instruksi tersebut sesuai dengan kebutuhan.	1.    Memberikan dasar untuk evaluasi/perbandingan yang akan datang dan mempengaruhi pilihan terhadap intervensi. 2.    Keramaian biasanya merupakan sensori yang berlebihan yang meningkatkan gangguan neuron 3.    Pendekatan yang terburu-buru dapat mengancam pasien bingung yang mengalami kesalahan persepsi. 4.    Menimbulkan perhatian, terutama pada orang-orang dengan gangguan perceptual 5.    Sesuai dengan berkembangnya penyakit, pusat komunikasi dalam otak mungkin saja terganggu.

DX 4 : Koping individu tidak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan menyelesaikan masalah, perubahan intelektual

Tujuan :     Pasien diharapkan mampu melakukan koping individu menjadi efektif   

Kreteria hasil : Pasien Mampu menyatakan atau mengkomunikasikan dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang sedang terjadi

No	DX	Intervensi	Rasional
5	5	1.        Kaji perubahan dari gangguan persepsi dan hubungan dengan derajat ketidakmampuan 2.    Dukung kemampuan koping 3.    Beri dukungan psikologis secara menyeluruh 4.    Anjurkan orang yang terdekat untuk mengizinkan klien melakukan hal-hal untuk dirinya semaksimal mungkin 5.    Dukung perilaku atau usaha seperti peningkatan minat atau partisipasi dalam aktivitas rehabilitasi	1.    Menentukan bantuan  individual dalam menyusun rencana perawatan atau pemilihan intervensi 2.    Kepatuhan terhadap program latihan dan berjalan membantu memperlambat kemajuan penyakit. 3.    Klien Alzheimer sering merasa malu, apatis, tidak adekuat, bosan dan merasa sendiri. Klien dibantu dan didukung untuk mencapai tujuan yang ditetapkan (seperti meningkatnya mobilitas) 4.    Menghidupkan kembali perasaan kemandirian dan membantu perkembangan harga diri serta mempengaruhi proses rehabilitasi. 5.    Klien dapat beradaptasi terhadap perubahan dan pengertian tentang peran individu masa mendatang.

3.5    Implementasi

1.      pasien tidak mengalami trauma lagi

2.      kebutuhan pasien terpenuhi

3.      pasien dapat kembali mengenali keadaan sekitar

4.      pasien mampu mengenali perubahan dalam berpikir / tingkah laku dan factor-faktor penyebab jika memungkinkan

5.      Pasien Mampu menyatakan atau mengkomunikasikan dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang sedang terjadi

6.      pasien mengalami perbaikan persepsi sesori

7.      pasien mengatakan pola tidur kembali normal

3.6    Evaluasi

DX 1:   S : pasien mengatakan berat badan kembali normal

O : tamapak kebutuhan pasien telah terpenuhi

A : intervensi tercapai

P : -

DX 2 :   S : pasien mengatakan dapat mengenali keadaan sekitar

O: pasien tamapk kembali memenuhi kebutuhan diri sendiri

A: intervensi tercapai

P: -

DX 3 :   S : pasien mengatakan dapat kembali mengingat atau berfikir

O : pasien tampak kembali berfikir

A : intervensi tercapai

P : -

DX 4 :   S : pasien mengatakan dapat kembali bekomunikasi dengan keluarga

O : pasien tampak dapat brkomunikasi dengan baik

A : intervensi tercapai

P : -