BAB I
KONSEP DASAR ASKEP
1.1 Pengkajian
Keperawatan
a.Identitas
1. Nama : An.G
2. Umur
: 7 tahun
3. JenisKelamin :
laki-laki
4. Status
ekonomi : sering terjadi keadaan nutrisi yang buruk,
karena factor ekonomi.
5. Lingkungan
tempattinggal yang tidak memenuhi persyaratan kesehatan menunjang juga terjadinya
penyakit ini.
b. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama.
Kejang-kejang dapat disertai dengan penurunan kesadaran,tanda-tanda
peningkatan tekanan intrakranial (kaku kuduk).
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Anak menjadi lesu atau terjadi kelemahan
secara umum, nyeri ekstremitas, mudah terangsang/irritable, demam (39°- 41°C),
nafsu makan menurun, muntah-muntah, nyeri kepala, nyeri tenggorokan, pucat,
gelisah,
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Anak pernah menderita penyakit yang disebabkan oleh
virus, seperti virus influenza, varisella,adenovirus, coxsachie, echovirus atau
parainfluenza, infeksibakteri, parasitsatusel, cacing, fungus, riketsia.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga ada yang menderita penyakit yang
dapat menular kepada anak.
c.
Pola-pola Fungsi Kesehatan
1. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Terjadi perubahan dalam kebiasaan atau
jenis makanan yang diberikan akibat dari kondisi penyakitnya
2. Pola Eliminasi
Terjadi perubahan dari karakteristik
faeses dan urine (warna ,konsistensi, bau), dapat terjadi inkontinensia atau retensi
dari urin atau alvi, nyeri tekan abdomen.
3.
Pola Tidur dan Istirahat
Anak menjadi mudah terangsang/irritable,
terjadi kejang spastik, penurunan kesadaran (apatis- koma).
4.
Pola Aktivitas
Dapat ditemukan gerakan-gerakan
yang involunter, hipotonia, keterbatasan dalam rentang gerak, ataksia,
kelumpuhan, masalah dalam hal berjalan atau keterbatsan akibat dari kondisi penyakitnya.
d.
Pemeriksaan
a.Pemeriksaan
Umum
Suhu
tubuh : 104 –105 oF, Malaise, kejang, penurunan kesadaran.
b.Pemeriksaan
Fisik
1. Kepala Leher
• Nyeri
Kepala
• Kaku
Kuduk
• Hemiperesis
• hemiplegia
2. Dada
• Tarikan
Intercoste
• Irama
nafas takteratur
3. Ektermitas
• Kejang
• Ataksia
e. Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan serologis :Ujifiksasi,
komplemen, ujiinhibisi, hemaglobinasi, dan ujineotralisasi
• EEG
1.2 Analisa Data
|
No
|
Data
|
Etiologi
|
MK
|
|
1.
|
DS : -
DO :
Kliennampaklemahdantidaksadar
GCS : E.3 M.3 V.1 = 7
N : 85x/mnt
RR : 22x/mnt
S : 36,5°c
|
Peningkatantekananintrakranial
|
Gangguanperfusijaringan
|
|
2
|
DS:
keluargamengatakanklienseringmengeluhsakitpadakepala
DO :
klien Nampak tidakbisatidur
|
iritasipadalapisanotak
|
Nyeri
|
|
3
4
|
DS : -
DO :
klien Nampak kejang dan tidak sadarkan diri
DS :-
DO:
Klien Nampak lemah dan lesu
GCS : E.3 M.3 V.1 = 7
N : 70x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 37,5°C
|
kejang,
perubahan status mental dan penurunan tingkat kesadaran
daya tahan tubuh terhadap infeksi turun
|
Resiko injuri
Resiko tinggi
infeksi
|
1.3 DiagnosaKeperawatan
I. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkatan
tekanan intrakranial.
2. Nyeri berhubungan dengan adanya iritasi lapisan otak
3. .Resiko injuri berhubungan dengan adanya kejang,
perubahan status mental dan penurunan tingkat kesadaran
4. Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan tubuh terhadap
infeksi turun
1.4 Intervensi
Keperawatan
|
No. Dx
|
Jam/tgl
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
Paraf
|
|
1.
|
07:00/1004-2012
|
-Pasien kembali pada keadaan status
neurologis sebelum sakit,
Meningkatnya kesadaran pasien dan fungsisensoris
|
-
Anjurkan pasien bed rest total dengan posisi tidur terlentang
tanpa bantal
-
Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS
|
- Perubahan pada tekanan intakranial
akan dapat meyebabkan resiko untuk terjadinya herniasiotak
-Dapat
mengurangi kerusakan otak lebih lanjut
|
|
|
2.
|
08:00 /11-04-2012
|
Pasien terlihat rasa sakitnya berkurang /
rasa sakit terkontrol
|
-
Usahakan membuat lingkungan yang aman dan tenang
-
Lakukan latihan gerak aktif atau pasif sesuai kondisi dengan
lembut dan hati-hati
|
-
Menurunkan reaksi terhadap rangsangan ekternal atau kesensitifan terhadap
cahaya dan menganjurkan pasien untuk beristirahat
-
Dapat membantu relaksasi otot-otot yang tegang dan dapat menurunkan
rasa sakit / discomfort
|
|
|
3.
.
4.
|
07:00/ 13-04-2012
07:00/
15-04-2012
|
-
Pasien bebas dari injuri yang disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran
-
Tidak terjadi infeksi
|
-
Monitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan otot-otot muka lainnya
-
Kolaborasi:
Berikan terapi sesuai advis dokter seperti;
diazepam, phenobarbital, dll.
-
Persiapkan lingkungan yang aman seperti batasan ranjang, papan pengaman,
dan alat suction selalu berada dekat pasien
- Pertahanan teknik aseptic dan teknik cuci tangan
yang tepat baik petugas atau pengunjung. Pantau dan batasi pengunjung.
- Abs. suhu secara teratur dan tanda-tanda klinis
dari infeksi.
-Berikan antibiotic kasesuai indikasi
|
-
Gambaran tribalitas system saraf pusat memerlukan evaluasi yang
sesuai dengan intervensi yang tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi.
-
Untuk mencegah atau mengurangi kejang.
Catatan : Phenobarbital dapat menyebabkan respiratorius depresi dan sedasi
-
Melindungi pasien bila kejang terjadi
-
Menciptakan lingkungan yang bersih dan tenang
-
Untuk mencegah meningkatnya suhu tubuh
-
Untuk mengurangi suhu tubuh
|
|
1.5 Implementasi
Keperawatan
|
No
|
Diagnosa
|
Jam/tanggal
|
Implementasi
|
Respon
Hasil
|
Paraf
|
|
1.
|
I. Gangguan perfusi
jaringan berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.
|
08:00/21-04-2012
|
1.Anjurkan pasien bed rest total
dengan posisi tidur terlentang tanpa bantal
2. Memonitor tanda-tanda status neurologis
dengan GCS
|
1.klien Nampak lebih
libih tenang
2. Suhu tubuh pasien menurun |
|
|
2.
|
2. Nyeri berhubungan
dengan adanya iritasi lapisan otak
|
07:00/23-04-2012
|
1.Mengusahakan membuat lingkungan
yang aman dan tenang
2.Melakukan latihan gerak aktif
atau pasif sesuai kondisi dengan lembut dan hati-hati
|
1.pasien tampak
tenang
2.klien tampak dapat
melakukaan gerakan
|
|
|
3.
|
3. .Resiko injuri
berhubungan dengan adanya kejang, perubahan status mental dan penurunan
tingkat kesadaran
|
08:00/25-04-2012
|
1.Menonitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan
otot-otot muka lainnya.
2. Mengkolaborasi:Berikan terapi sesuai
advis dokter seperti; diazepam, phenobarbital, dll.
3. Mempersiapkan lingkungan
yang aman seperti batasan ranjang, papan pengaman, dan alat suction selalu
berada dekat pasien.
|
1.Kejang pasien
tampak berkurang
2.Klien tampak lebih
sadar
3.klien tidak akan
jatuh dari ranjang dan merasa lebih aman
|
|
|
4.
|
4. Resiko tinggi
infeksi b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun
|
07:00/26-04-2012
|
1.Mempertahankan teknik aseptic dan teknik cuci tangan, yang tepat
baik petugas atau pengunjung. Pantau dan batasi pengunjung.
2.mengabs suhu secara teratur dan tanda-tanda klinis dari infeksi.
3.Berikan antibiotic kasesuai indikasi
|
1. Klien tampak lebih
tenang,nyaman dan suhu tubuh menurun
2.Suhu tubuh klien
menurun
3.Klien tidak merasakn panas(suhu tubuh) lagi
|
|
DX:1
S:.Klien mengatakan sudah lebih baik dari sebelumnya
O: klien tampak tidak ada atau hilangnya tanda-tanda
tekanan intrakranial yang meningkat
A: Intervensi tercapai sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
DX:2
S: Pasien terlihat rasa sakitnya
berkurang / rasa sakit terkontrol
O: Pasien dapat tidur dengan tenang
A:Intervensi
tercapai
P:-
DX:3
S: Pasien bebas dari injuri yang
disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran
O: Pasien tampak tidak kejang lagi
A:Intervensi
tercapai sebagian
P:Intervensi
dilanjutkan
DX:4
S: Klien mengatakan suhu tubuh nya
tidak panas lagi
O:Klien
tampak lebih tenang,nyaman dan suhu tubuh menurun
A:Intervensi
tercapai
P:-
DAFTAR PUSTAKA
Laboratorium
UPF Ilmu Kesehatan Anak, Pedoman Diagnosis dan Terapi, Fakultas Kedokteran
UNAIR
Surabaya, 1998
Ngastiyah,
1997. Perawatan Anak Sakit, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Mansjoer,
Arif, dkk (2000). Kapita Selektaa Kedokteran Edisi 3 Jilid 2.Jakarta : Media
Aesculapius
.
Doegoes,
Marilynn E, dkk (1999). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. Jakarta : EGC.
Tucker,
Susan Martinm, dkk (1998). Standar Perawatan Pasien, Volume 3. Jakarta : EGC.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar