ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “M”
INTRANATALCARE DENGAN PEB DI INSTALASI RUANG
KEBIDANAN
RSUD KAYU AGUNG
Nama
Mahasiswa : Dwi Novita Sari No
Reg : 326882
Npm
: 11142013621 Tgl Masuk : 01 Maret 2014
Tgl
Pengkajian : 01 Maret 2014 Ruangan : V.K
I.
Data umum
Inisial
klien : Ny. “M” inisial
suami : Tn . M
Usia
: 35 tahun usia
: 37 tahun
Status
: kawin status
: kawin
pekerjaan
: ibu rumah tangga pekerjaaan : wirahusaha
alamat
: talang balai alamat : talang balai
II.
Data kesehatan
1. TB/BB :
156 CM /78 KG
2. BB Sebelum Hamil :
60 KG
3. Masalah Kesehatan :
tidak ada
4. Obat-Obatan :
tidak ada
5. Riwayat Elergi :
tidak ada
6. Alat Bantu :
tidak mengunakan alat bantu
7. Frekuensi BAB
dan BAK : BAB : 1×/ hari ,
BAK : 5-7×/ hari
8. Kebiasaan Tidur :sering
tidur hanya (6-7 jm/ malam )
III.
Data umum
kebidanan
1. Kehamilan sekarang di rencanakan : tidak
2. Status observativ :
G2 p1 A0
3. HPHT :
15 juni 2013
4. Masalah klehamilan lalu : tidak ada
5. Masalah kehamilan sekarang : tidak ada
IV.
Jumlah anak di
rumah
|
No
|
Jenis
kelamin
|
Cara
lahir
|
BB
|
Keadaan
|
Umur
|
|
1
|
Perempuan
|
Normal
|
2500
gr
|
Baik
|
3
tahun
|
|
2
|
Kehailan
ini
|
|
|
Baik
|
|
V.
Riwayat
kesehatan sekarang
1.
Mulai persalinan
: tgl 01 maret 2014 ,
jam : 13:00 WIB
2.
Frekuensi dan
kualitas DJJ : 136×/ menit
3.
Pemeriksaan
fisik : TD : 160×/ menit
, nadi : 92×/menit
R R:24×/ menit , temp : 36,5o c
4.
Kepala dan leher
: normal
5.
Jantung : normal
6.
Paru-paru :
Normal
7.
Abdomen : mengeras
8.
Kontrasi DJJ : 136×/
menit
9.
Refleks : normal
Pemeriksaan
pertama : di lakukan oleh bidan
Ketuban
: negativ (-)
VI.
Data psikologis
1.
Penghasilan
keluarga setiap bulan : ± 1.700.000
(kadang bisa lebih )
2.
Persalinan klien
kehamilan sekarang : bahagia akan kelahiran anaknya
3.
Perasaan suami
terhadap anak nya : sangat bahagia
VII.
Laporan
persalinan
1.
Tanggal
persalinan :01 maret 2014
2.
TTV : TD : 160/00 MM/Hg
, RR : 24×/ menit
N : 92×/
menit , temp : 36,5o c
3.
Pemeriksaan
abdomen :
a.
Leopod 1 :
mengukur Tifud : 3 jari di atas fundus , persentasi bokong
b.
Leopod 2 : PUKA
(pungung kanan )
c.
Leopod 3 :persentasi
kepala
d.
Leopod 4 :obseervasi
sejauh mana bagian terbawah janin
VIII. Kala persalinan
A.
Kala 1
1.
Mulai persalinan
: tgl 01 maret 2014 . jam : 13: 00 WIB
2.
Tanda dan gejala
: keluar air dan darah
3.
TTV : TD : 160/100 MM/Hg , RR : 24×/ menit
N:
92×/ menit , temp : 36o c
4.
Tindakan : IVFD RI , pemasangan
cateter dower
GTT
: 20×/ menit
B.
Kala II
1.
Kala II di mulai
:01 maret 2014 jam 13:00
2.
TTV :
TD : 160/100 MM/Hg , RR : 24×/ menit
N: 92×/ menit , temp : 36o c
3.
Lama kala II :
15 menit
4.
Tanda dan gejala
:keinginan untuk mengedan .
peenium menonjol
Keluar kepala janin
5.
Upaya meneran :upaya meneran di pimpin selama 10
menit
6.
Keadaan
psikologis :tampak kesakitan dan
cemas
7.
Kebutuhan khusus
: pempinan persalinan , penkes
8.
Obat-obatan : MgSo4 ( injeksi IM)
Catatan
persalinan
1.
Bayi lahir
dengan janin : 13:15 WIB
2.
Nilai afgar :8/9
(normal) menagis kuat, pergerakan aktif
3.
Adanya ruptur : luka robek , (efisiotomi )
4.
bonding ibu dan
bayi :ibu menyentuh bayi
5.
TTV : TD : N: 92×/ menit , N : 130× menit
6.
Pengobatan :
saction, perawatan salep mata, tali pusat
Injeksi VIT. K
C.
Kala III
1.
Tanda dan gejala
: lepas plasenta
Tali pusat :
tali pusat memanjang saat di PAP
Adanya kontraksi :
uterus
2.
Plasenta lahir : jam : 13: 20
3.
Cara lahir : spontan
4.
Luka robek : episiotomi
5.
Keb, khusus :pemenuhan kebutuhan cairan
D.
Kala IV
1.
Mulai jam : 13 : 40 WIB
2.
TTV : TD - , RR : 24×/ m , t :
36,6o C , N : 80 ×/m
3.
Pendarahan : 100 ml
4.
Tindakan : heacting, pengawasan TTV ,
observasi kontraksi ,
pendarahan pasca melahirkan
IX.
Catatan bayi
1.
Bayi lahir :tgl , 01 maret 2014 , jam 13 : 15 WIB
2.
Jenis kelamin : laki-laki
3.
Nilai afgar :menagis, kemerahan,
nilai afgar : 8/9
4.
BB bayi : 3100 gr
5.
Karakteristik
bayi :tidak ada
6.
Suhu : 36o C
7.
Anus :( + ) ada
8.
Pengobatan : perawatan tali pusat ,
pemberian salep mata &VIT K
ANALISA DATA
Inisaial klien : Ny. M no.
Reg : 326882
Ruang :
IRKB (V.K) hari/waktu
: 01 maret 2014
|
No
|
Data
|
etiologi
|
Masalah keperawatan
|
|||||||||||||||
|
1
2
3
|
Kala 1
DS : klein mengeluh mules dan
perut sakit
Do ; kloien tampak gelisa dan tampak
merigis kesakitan karna kontraksi HIS
TD : 160/100 MM/ Hg
RR: 24×/ menit
Temp : 36o C
N : 92×/ menit
HIS : 4×/10’/40”
Kala II
DS :
klien mengeluh perutnay
bertambah sakit
Do : klien tampak meringis kesakitan
TD : 160/100 MM/ Hg
RR: 24×/ menit
Temp : 36o C
N : 90×/ menit
Kala IV
DS : klien mengatakan badan nya
tampak lemas Dan haus
DS : KU pasien tampak lemah dan bibir
kering
RR : 24× / menit
N : 80 × / menit
|
Faktor hormonal
Penuruna kepala
 masuk
PAP
Terjadinya peregangan
dan iritasi pada
uterus
Merangsang
neuklus
pada pertikel
Kontraksi
  HIS
NYERI
Dilantasi
servik
Tekanan mekanik
meningkat
 Kepala
janian masuk PAPMerangsang
SSP
NYERI
Pengeluaran
plasenta
Kontraksi uterus
meningkat
Peningkatan energi
ibu saat
Bersalin
  Cairan
berkurang
Kehilangan volume cairan
|
NYERI
NYERI
Kehilangan
volume cairan
|
RENCANA
KEPERAWATAN
Insial: Ny. M No. Rm:326886
Ruang : IRKB V.K tanggal
: 01 maret 2014
|
No
|
Diagnosa
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
TTD
|
|
1
2
3.
|
Nyeri
b.d adanya kntraksi uterus
Nyeri
b.d adanya persentasi kepala
Resti
kekeurangan cairan b.d peningkatan
energi ibu pada prises persalinan
|
Setelah
di lakukan asuhan keperawatan 1×24 jam nyeri dapat teratasi
KH:
1. Klain
tamak tenang
2. TTv
normal
Setalah
dilakukan asuhan kerawatan selama 1×24jam nyeri dapat teratasi
KH:
1. Nyeri
berkurang
2. Klien
tenang
3. TTV
normal
Setela
di lakukan asuhan keperawatan selama 1×24 jam resti kekurangan dapat teratasi
|
1. Pantau
TTV
2. Pantau
skala nyeri
3. Ajurkan
teknik frekunsi nafas dalam
4. Ajarjan
psisi senyaman mungkin
1. Observasi
TTV
2. Mengajarkan
klien untuk mengejan spontan
3. Pantau
penurunan persentasi kepala
1. Pantau
TTV
2. Pantau
gejala kekurangan vleme cairan
3. Anjurkan
klien minum air hangat
4. Anjurkan
ibu istirahat yg cukup
|
5. Untuk
mengethui keadaan klien
6. Untuk
mengetahui HIS
7. Mengurangi
rasa nyeri
8. Agar
pasien nyaman
1. Unruk
menentukan tindak lanjut
2. Memeprmudahkan
janin lahir
3. Penurunan
perenium terjadinya penjolan perenium
1. Menentukan
tindakan selanjutnya
2. Mengetahui
keadaan umum selanjutya
3. Untuk
menambah stamina
4. Untuk
memulihajan energi
|
|
TINDAKAN
KEPERAWATAN
Inisial Klien : Ny. M No.
Rm:326886
Ruang :IRKB V.K Hari/Waktu
:01 maret 2014
|
No
|
Diagnosa
|
Jam
|
Implementasi
|
Respon
|
TTD
|
|
1.
2.
3.
|
Nyeri
b.d kontraksi uterus
Nyeri
b.d tekanan mekanik pada bagian klepala
Resti
kekurangan volume cairan b.d peningkatan energi ibu pada proses persalianan
|
13:00
13:00
13:
20
|
1. Memantau
TTV
2. Memantau
skala nyeri
3. Mengajarkan
klien releksasi
4. Mengatur
psisi senyaman mungkin
1. Memeriksa
TTV
2. Mengajarkan
klien mengedan dengan sempurna agar dapat mengedan secara spontan
3. Memantau
pennjlan kepala bayi
1. Memantau
TTV
2. Memantau
volume cairan
3. Mengajarkan
klien minum teh hangat
|
1.
TD : 160/80 MM/Hg , RR:24×/m ,
N:92×/m , T:36,5 oC
2.
Skala nyeri 4
3.
Klien tampak koperativ
4.
Klien sedikit tenang
1.
TD : 160/80 MM/Hg , RR:24×/m ,
N:92×/m , T:36,5 oC
2.
Klien mengikuti unruk istirahat
3.
Klien terus mengedan
1.
RR:24×/m , N:92×/m , T:36,5 oC
2.
Melihat darah masih mengalir
3.
Klien minum air teh alau hanya
sediki-dikit
|
|
EVALUASI
KEPERAWATAN
Inisial Klien : Ny. M No.
Rm:326886
Ruang :IRKB V.K Hari/Waktu
:01 maret 2014
|
No
|
Diagnosa
|
Jam
|
Evaluasi
|
TTD
|
|
1.
2
3.
4.
|
Nyeri
b.d adanya kontraksi uterus
Nyeri
tekanan mekanik pada bagian persentasi kepala
Resti
kekurangan volume cairan b.d adanya peningkatan energi
Klien
pindah rung bangsal
|
15:00
14:30
15:00
15
: 05
|
S:
klien mengatakan mules dan sakit berkurang
O:
klien tampak kesakitan skalanyeri 3
A:
intervensi tercapai sebagian
P :
intervensi di lanjutkan
S:
klien mengtakan tidak nyeri lagi di karnakan kelapal bayi
O:
klin tidak nyeri lagi di karnakan ibu telah melahirkan
A:
inervesi tercapai
P:
intervensi di hentikan
S:
klien mengatakan lemas berkuranag
O:
K.U klien tampak masih lemas
A:
intervensi tercapai sebagian
P:intervensi
di lanjtkan
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar